[이슈브리핑 5호] 독일의 지역의사제 현황 > 정책현안분석

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이슈브리핑 5호

「독일의 지역의사제 현황」

의료정책연구소

김형선

I. 머리말

독일에서 의료인 부족이 논의된 것은 어제 오늘의 현상이 아니다. 독일의 의료인 부족 현상은 다양한 해석에 의하여 설명될 수 있으나, 법정보험 시스템으로부터 기인한다고 볼 수 있다. 예컨대 정부, 의사협회와 의료보험조합에 의하여 체결되는 총액 계약에 의하여 의사의 근무조건(근무, 휴가, 진료수가 등), 진료 환자 수 등이 관리되고 있어, 의사증원은 의사의 근무 강도와 연관되어 있다.

독일 정치권에서도 우리나라와 동일하게 지역사회 특히 농어촌 지역의사 부족 문제를 단순히 의사인력 증원과 연계시키고 있다. 그러나 의료 및 교육 체계, 지역적 특성, 취약지 관련 법제도, 정부와 의료계(전문가 단체)와의 법적 관계 및 지위, 사회·문화적 배경 등이 서로 다르다. 그럼에도 불구하고 우리나라 정부가 전문가 단체와 충분한 논의 없이 독일의 지역의사제와 같은 제도를 벤치마킹한 단순 번역 수준의 입법안을 제시하고 여론 몰이하는 것은 놀라울 따름이다.

이에, 독일의 의료인 관련 현황, 의대정원 확대 및 지역의사제 도입 관련 논의를 살펴보고자 한다.

II. 주요 현황

1. 의대 입학생 증원

관련 법률에 따라 취약지 및 의료인 수급계획이 작성되며, 마스터플랜, 헌법재판소 판결에 의하여 각 주는 추계한 결과를 바탕으로 필요 의대생들의 입학정원의 유지 또는 증원과 선발기준을 확정하고, 지역 근무를 희망하는 의대생의 입학 정원과 선발기준을 결정한다.

2. 취약지 선정 제도

취약지 선정에 관련된 사항은 사회법과 수급계획 지침에 의하여 제도화되어 있으며, 체계적으로 관리되고 있다. 사회법에 의하면 법정보험의협회, 주(州) 보험조합과 질병금고로도 번역되는 보상조합은 수급계획지침에 따라 수급계획을 매년 작성할 의무가 있고, 주 의사 위원회와 법정보험조합은 취약지 확정의무와 권한이 있다.

수급계획지침에는 지역적 특수성 및 취약지(정확히는 의료급부 제공이 구조적으로 불충분한 지역)에 대한 기준, 지역별 가정의와 전공의 수 및 확정 절차 등을 규정하고 있다.

3. 지역의사 할당제

지역의사할당제는 취약 지역의 의사부족을 해결하고, 의사부족으로 인한 직업과 사생활 특히 가족 간 유대관계의 부조화 문제를 해결할 목적으로 고안된 제도이다.

의사부족 문제 해결을 위한 이와 같은 제도가 정치권에서 공식적으로 논의된 것은 2010년 당시 보건복지부 장관이었던 뢰슬러(FDP: 자유민주당)가 제안한 의사부족 대응 뢰슬러 플랜이다. 주요 내용으로는 의대입학 조건의 완화, 의대정원의 2.2%를 지역의사 및 군 위생병으로 할당하는 것이다.

그 후 의대교육 마스터플랜 2020이 발표되었고, 2017. 3. 31. 통과 되었다. 주요내용으로는 의대 입학 조건 완화와 의대정원의 10% 내에서 지역의사할당제 도입을 골자로 한다. 지역의사는 취약지에서 10년간 의무적으로 근무하여야 하며, 위반 시 250,000유로의 위약금을 지불하여야 한다.

4. 헌법재판소 판결

헌법재판소는 2017. 12. 19. 인원제한을 통한 의과대학 선발기준인 N.C(인원 제한)에 대하여 일부 위헌 판결을 하였다. 주요 내용으로는 수능성적 만으로 입학정원을 엄격히 제한하는 것은 헌법 제12조 제1항 직업 선택 및 수행의 자유와 제3조 제1항 평등의 원칙에 위반되므로 다양한 선발방식이 필요하다는 것이다.

5. 지역의사 할당 의대생 도입 현황

2020. 08. 기준 지역의사제 도입과 지역 근무를 희망하는 의대생(이하 “지역의사 학생”이라 한다) 선발기준을 확정한 주는 바이에른, 노르트라인-베스트팔렌, 라인란트-팔츠, 작센-안할트, 자를란트이다. 각 주는 지역 사정에 따라 입학정원의 5~7.6%를 지역의사 학생으로 할당하고 있으며, 선발기준도 서로 달리 정하고 있다. 주목할 것은 노르트라인-베스트팔렌주가 독일 내 최초로 지역의사 할당제에 관한 법안, 입학정원 및 선발기준을 확정하였음에도 불구하고, 2021년 의대입학정원 중 지역의사 13명, 공공업무를 위한 입학생에 3명인 소수의 인원을 할당하였다는 점이다.

III. 전문가 단체 입장

1. 의대 협회

2019. 09. 29. 지역의사제 등에 대하여 비판하면서 대안으로 구조적으로 취약한 지역에 대한 개혁을 주장한다.

정부 정책에 대하여 다음과 같은 문제점을 지적하고 있다.

(1) 의대 입학생 증원

타 과에 비해 의과 수업은 고가의 학업 과정이며, 주(州)가 추가 수단 등을 강구하지 못한다면 교육의 질에 영향을 미친다. 모든 의료분야에서 전공의가 필요함에도 불구하고 다른 의료관련 학과를 통한 교육 등은 저하될 것이다. 의사가 도심지역과 같은 지역에 머무르고자 하는 것은 더 높은 소득에 대한 열망과 지역적 요인이 크다.

(2) 마스터플랜 2020

마스터플랜은 외래 환자에 대한 의과교육에 초점을 두고 있으며, 외래의 의무분기, 주 지역에서의 일반의학 강화, 교육병원과 교육실습의 지원 등을 주 내용으로 하고 있다. 그러나 취약지에 외래 진료를 위한 기반 마련과 학생의 취약지역 근무에 대한 유인기전 촉진이 전제되어야 한다. 이와 같은 전제조건의 조직화는 이전의 의과 교육보다도 비싸고 어렵다. 무엇보다도 학생들은 특정한 근무 조건으로서 기반 마련을 좋게 평가하지 않을 뿐만 아니라 추후 적합한 의료 업무를 다시 결정하게 된다.

(3) 의대 교육과 의대 설립

입학정원 확대와 지역의사 교육은 제2캠퍼스, 분교 또는 독립 캠퍼스에서 지역적으로 수행하게 된다. 이것은 소위 “연결효과”로서 학생들이 교육을 받은 지역에서 머물기를 바라는 것이나, 이것은 환상에 불과하다는 것을 메클렌부르크-포어메른주와 작센-안할트 주가 잘 보여주고 있다. 2개의 주는 주 소재지에서 의료 수요보다 많은 의사들을 양성하고 있음에도 불구하고 대학과 멀리 떨어진 지역에서 의료적 돌봄 문제가 발생하고 있다.

또한 의대설립은 매우 많은 추가비용과 시간이 소요된다. 예컨대 의대 설립을 통한 의사 배출을 위해서는 5년에서 10년의 시간이 소요되며, 전공의 교육을 위해서는 추가적으로 5년에서 8년이 필요하다.

주의 한 도시(예컨대 Cottus 도시) 대학병원 구조변화를 위해서는 650 Millionen Euro(약 8,900억 원)가 소요된다. 의과대 학생에게 순수히 교육을 위해 지출된 비용은 2014년도 기준 1인당 약 200,000 Euro(약 2억 9천만 원)에 달한다.

새로운 대학병원 또는 분원 설립은 종종 지역적인 구조적 문제를 해결하기 위한 정책수단으로 사용되고, 실제로 이것을 통하여 구조적으로 취약한 지역이 재평가된다. 그러나 대학병원의 설립은 취약지역 해결을 위한 정책이 될 수 없으며, 의대정원, 연구의 질과 연구를 위한 역량 필요성이 중심이 되어야 한다.

(4) 새로운 대학병원 지정

주 정부는 법적으로 새로운 대학병원을 신설하거나 행정행위에 의하여 새로운 병원을 지정한다. 병원 지정은 병원 소유자인 개인의 신청으로 “대학병원”이라는 명칭을 부여하는 방식으로 진행된다. 그러나 법적 근거에 의하여 신설된 대학병원은 아욱스부르크가 유일하며, 병원과 학과의 긴밀한 조직 구축, 학문의 자유 및 적극적 연구 환경의 제도적 보장, 업무에 적합한 연구와 교육을 위해 국가 보조금이 지급된다.

이와 같은 이질성은 규범 정치적 프레임에 합의가 필요하다는 것을 반증하는 것이며, 현재의 통제되지 않은 수용력에 대하여는 연방차원에서 결정된 체계적인 절차로 대체되어야 한다. 예컨대 바이에른 주에서 근무하는 지역의사의 감독기관은 공공기관과 주의사협회와 같은 보건행정자치기관이다.

(5) 의무 복무와 지역의사제를 위한 정원 배분

지역의사제를 위하여 의대 입학 정원의 일정한 학생 수를 할당하는 것은 사회적 불공평을 초래하며, 집안 환경이 좋은 학생들은 일정한 기간 및 특정 지역근무와 같은 의무를 쉽게 면할 수 있다.

(6) 귀향금

예컨대 브란덴부루크 법정보험의 협회는 브란덴부루크 주에 정주시킬 목적으로 의대생에 학업 중 재정을 지원하고 있다. 그러나 귀향하기를 원하거나 추가적인 인센티브 없이 귀향을 원하는 지역인재를 육성하는 조치는 제2캠퍼스 설립에 반대되는 접근 방식이며, 의사 수익을 위한 부가가치 측면에서도 비판적으로 물을 수밖에 없다.

2. 마부륵 분트(조합)

마부륵 분트는 1947년 설립된 파업권이 보장된 유럽 최대의 노동조합으로서 봉직의, 공직의 및 의대생을 회원으로 하고 있다. 마부륵 조합은 정부 정책에 대하여 다음과 같이 지적하고 있다.

(1) 농촌지역의 부족 문제뿐만 아니라 과밀지역도 인적 문제에 직면하고 있으므로 정부 정책이 강제조치를 통하여 과밀지역 이외에 의료업무를 의무화한다면, 외래 분야와 마찬가지로 입원 분야에도 똑같이 적용되어야 한다.

(2) 의사부족 문제는 이미 존재하고 있는 현상이며, 의사부족 문제를 지역의사제로 대체하는 것은 구시대적(소위 왕도: 왕에 의한 방법)인 발상이다. 이미 많은 병원 의사가 일반의와 가정의로 빠져나갔으며, 초빙 근무와 당직 근무로 병원의 근무환경은 보건의료상 매우 위험한 상황에 이르렀고, 정부에서 말하는 직업과 가정의 조화 목적은 젊은 의사에게는 더 이상 적합하지 않다.

(3) 과밀지역의 의료적 돌봄은 의사의 자치기관(자치행정)을 통하여 구체화되어야 하고, 주(니더 작센) 정부는 의대 입학정원을 위한 재정지원을 하여야 한다.

(4) (니더작센 주 마부륵 분트) 의사부족 문제는 근시안적인 지역의사할당제로 해결될 수 없으며, 의료적 돌봄 보장을 위해서는 의대 증원, 지역의 근무조건과 생활조건 향상 및 보건의료 근무의 경감 등을 통하여 근본적 원인을 해결하여야 한다.

3. 노르트라인-베스트팔렌 SPD-원내교섭 사회-보건 정책 대변인

지역의사할당제 효과는 하나의 플라시보에 불과하다고 비판한다.

(1) 그 누구도 수년 후의 직업생활에 대하여 예상할 수 없음에도 불구하고, 20세 또는 그 이하 연령의 학생에게 벌금형에 처해질 수 있는 직업을 선택하게 하는 것은 합법적으로 얼음에 밀어 넣는 것이다.

(2) 일반의학과와 주의사라는 직업은 특히 여의대생들이 그들의 가족과 직업 간 서로 조화되기를 원하는 것을 행정명령의 방법으로 해결하려고 하나, 이는 아무런 도움이 되지 않는다.

(3) 지역의사할당은 취약지 또는 취약 위험지에서 가정의로서 근무하는 것에 대하여 동기가 부여되고, 자격이 있는 학생을 찾는 것이 중요하므로 선발 기준과 과정이 중요하다.

4. 연방의사협회/하트만 분트(하트만 조합)

하트만 조합은 1900년에 설립된 단체로서 의사, 치과의사와 의대생을 회원으로 하고 있으며, 직능을 초월하여 의료계의 이익을 대변하고 있다.

두 단체에 의하면 의사 부족은 모든 지역과 의료 영역에서 발생하고 있는 현상이므로 지역의사제 도입보다는 의대생 증원이 필요(헤센 주 의사협회)하나, 의대 입학생에게 지역의사할당제를 도입하는 것과 의료인 부족을 해결하는 방안으로 지역의사제를 도입하는 것에 대하여는 공식적으로 반대하고 있다.