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국민건강보험법상 요양급여비용 환수 및 처벌 관련 규정의 문제점과 개선방안

작성자
의료정책연구소
작성일
2011-11-18 17:36
조회
811
국민건강보험법상 요양급여비용 환수 및 처벌 관련 규정의 문제점과 개선방안

학술지: 법학연구
발행처: 충남대학교 법학연구소
발행년도: 2009년

<목 차>

I. 들어가는 말
II. 요양급여비용 허위․부당청구에 대한 법적 규제
III. 허위, 부당․부정청구의 개념 및 유형
Ⅳ. 요양급여비용 환수・처벌 관련 규정의 문제점
Ⅴ. 개선방안




A Study on problems and improvements of national health insurance law
- focusing on the health care fraud and abuse-

In Korea, a system to sort out health care fraud of medical institutions in the process of health insurance system is operated. Review system of NHI, site investigation and checking system of medical fee details of patients are representative examples. The current National Health Insurance Law determines that unfair request of medical fee can be punished and lawsuits regarding this issue have increased recently. This study reviews problems of laws regarding health care fraud and proposes methods of improvement.
As problems, first, provisions of relevant laws to health care fraud lack of definitude because incorrect terms are used. Second, simple mistakes can be punished because conditions of fraud are overly extended. Third, compare to other laws, surcharge is imposed much. Finally, there is possibility of overlapping punishment because there are provisions of health care fraud in the Medical law and unity among the laws may be a problem.
In order to solve the problems, undetermined terms should be clearly defined first. Also, standards of imposing surcharge should be graded differently depending on the degrees of violation of the law. Additionally, the content of relevant provisions of medical-related laws should be unified and revised systematically. Finally, the system to investigate health care fraud should be improved as a system that respects professionalism and autonomy of medical care, not focusing on punishment.


우리나라는 건강보험제도 운영의 모든 과정에서 의료기관의 부정청구를 가려내는 제도를 운영하고 있다. 진료비 심사제도, 현지조사, 환자 대상의 진료비 내역 확인제도가 대표적인 예이다. 현행 국민건강보험법은 부정한 진료비 청구를 처벌할 수 있도록 규정하고 있으나 부적절한 진료비 청구를 판단하는 심사기준에 대한 문제점에 대한 지적은 이미 오래전부터 있어왔고, 진료비 심사에 대한 의료기관의 이의신청이 꾸준히 증가하고 있는 상태이며, 요양급여비용 환수와 관련된 소송 역시 증가하고 있다. 이는 관련 법 규정 및 제도의 문제점을 반증하는 것이라 할 수 있다.
이에 본 연구는 부정청구와 관련된 법률의 문제점을 살펴보고 개선방안을 살펴보고자 하였다. 고찰 결과 나타난 문제점으로는 첫째, 부정청구와 관련된 법 규정은 정확하지 않은 용어를 사용하여 법률의 명확성이 부족하다는 점이다. 둘째 부정의 요건을 너무 확대하여 고의뿐 아니라 단순한 실수도 처벌할 수 있도록 되어 있다는 점이다. 셋째 다른 법에 비해 과한 과징금을 부과하고 있고, 마지막으로 타법 즉 의료법에도 부정청구 규정이 있어 중복처벌의 가능성이 있고, 법들 사이의 통일성도 문제가 된다는 점이다.
이를 해결하기 위해서는 먼저 부정의 용어를 명확히 규정하고, 과징금의 부과기준도 위법한 정도에 따라 차등화하여야 한다. 또한 의료관련 법들의 관련 규정의 내용을 통일하고 체계적으로 개정해야 하며, 부정청구 조사제도는 처벌 위주에서 벗어나 의료의 전문성과 자율성을 존중하는 제도로 개선되어야 할 것이다.